ข้ามคำสั่ง Ribbon
ข้ามไปยังเนื้อหาหลัก

​ประกันภัยสุขภาพ

​​​​คือการประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองสำหรับค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล เนื่องจากการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุหรือการเจ็บป่วยจากโรคภัย ซึ่งผู้เอาประกันภัยสามารถซื้อประกันภัยสุขภาพจากบริษัทประกันชีวิต หรือบริษัทประกันวินาศภัยได้
 

ประโยชน์ของการทำประกันภัยสุขภาพ

โดยทั่วไปการประกันภัยสุขภาพ เป็นการประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองต่อผู้เอาประกันภัยในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยได้รับการบาดเจ็บทางร่างกายเนื่องจากอุบัติเหตุ หรือการเจ็บป่วยจากโรคภัย และหากการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยนั้นส่งผลให้ผู้เอาประกันภัยต้องเข้ารับการรักษาพยาบาล บริษัทประกันภัยจะเข้ามารับภาระค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลของผู้เอาประกันภัย

​ 

​​ความรู้เบื้องต้น

ประเภทของการประกันภัยสุขภาพ

การประกันภัยสุขภาพในปัจจุบันแบ่งตามประเภทของกรมธรรม์ประกันภัยออกเป็น 2 กรมธรรม์ คือ

1.  กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพส่วนบุคคล

ใช้สำหรับการประกันภัยสุขภาพเฉพาะบุคคลคนเดียว (กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพกลุ่ม ใช้สำหรับการประกันภัยกลุ่มบุคคลตั้งแต่ 2 คนขึ้นไป) ซึ่งมีรายละเอียดความคุ้มครอง เอกสารแนบท้าย และข้อยกเว้นดังนี้


 1.1  ข้อตกลงคุ้มครอง

กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพส่วนบุคคล กำหนดข้อตกลงคุ้มครองให้ผู้เอาประกันภัยสามารถเลือกซื้อได้ดังนี้  

1.  การรักษาตัวในโรงพยาบาล (ผู้ป่วยใน) ให้ความคุ้มครองเมื่อผู้เอาประกันภัยต้องเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลในฐานะผู้ป่วยใน สำหรับค่าใช้จ่าย คือ

1.1  ค่าห้อง ค่าอาหาร และค่าบริการพยาบาล

1.2  ค่าบริการทั่วไป

1.3  ค่าใช้จ่ายในกรณีที่มีการรักษาพยาบาลหรือผ่าตัดฉุกเฉินภายใน 24 ชั่วโมง หลังากเกิดอุบัติเหตุ

2.  การรักษาพยาบาลโดยการผ่าตัด ให้ความคุ้มครองสำหรับค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจาก

2.1  การผ่าตัดโดยแพทย์หรือศัลยแพทย์

2.2  การปรึกษาแพทย์ในกรณีมีการผ่าตัด

3.  การดูแลโดยแพทย์ ให้ความคุ้มครองสำหรับค่าใช้จ่ายในการดูแลโดยแพทย์ของโรงพยาบาลแต่ละวัน หรือค่าปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะโรค

4.  การรักษาพยาบาลที่ไม่ได้อยู่รักษาตัวในโรงพยาบาล (ผู้ป่วยนอก) ให้ความคุ้มครองสำหรับค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่คลินิกหรือแผนกผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาล​

FCC_acc.png ​​

 

1.2  เอกสารแนบท้าย

กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพส่วนบุคคล ได้กำหนดเอกสารแนบท้ายไว้เพื่อเป็นการขยายความคุ้มครองเพิ่มเติมจากข้อตกลงคุ้มครองในกรมธรรม์ประกันภัย เพื่อเป็นการเพิ่มทางเลือกให้แก่ผู้เอาประกันภัย ซึ่งผู้เอาประกันภัยสามารถเลือกซื้อเพิ่มเติมได้จากกรมธรรม์หลัก สรุปได้โดยย่อดังนี้          

  • ​การคลอดบุตร ให้ความคุ้มครองสำหรับค่าใช้จ่ายในการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล

    ​การรักษาฟัน

    การดูแลโดยพยาบาลพิเศษ ให้ความคุ้มครองสำหรับค่าใช้จ่ายของพยาบาลที่มีความจำเป็นโดยคำสั่งของแพทย์

    การรักษาการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยที่มีค่าใช้จ่ายสูง 

    1.3  ข้อยกเว้น

    กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพส่วนบุคคล โดยปกติแล้วจะมุ่งให้ความคุ้มครองสำหรับค่าใช้จ่ายที่จำเป็นและสมควรทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์เป็นสำคัญ ดังนั้น จึงกำหนดข้อยกเว้นสำหรับค่าใช้จ่ายบางอย่าง และโดยทั่วไปจะไม่คุ้มครองการค่าใช้จ่ายซึ่งมิได้เกิดขึ้นจากการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยที่แท้จริง จึงควรสอบถามบริษัทหรือตัวแทนประกันด้วยว่าประกันสุขภาพที่สนใจจะซื้อมีข้อยกเว้นอย่างไรบ้าง


    1.4  เงื่อนไขทั่วไปและข้อกำหนด

    กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพส่วนบุคคล กำหนดเงื่อนไขทั่วไปเช่นเดียวกับกรมธรรม์ประกันภัยอื่น ๆ ซึ่งเป็นสิทธิ หน้าที่ของผู้เอาประกันภัยและบริษัทประกันภัย แต่อย่างไรก็ตามมีเงื่อนไขที่สำคัญ ๆ และแตกต่างจากกรมธรรม์ประกันภัยอื่น ๆ คือ

    1.  สภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย 
    (Pre-existing Condition)

    หมายถึง สภาพลักษณะอาการโรคที่คนปกติโดยทั่วไปพึงรู้ว่ามีความผิดปกติที่เกิดขึ้นและควรได้รับการรักษา ซึ่งลักษณะดังกล่าวนี้หากเกิดขึ้นก่อนเอาประกันภัยและผู้เอาประกันภัย และ/หรือผู้ได้รับความคุ้มครอง รู้และมิได้แจ้งให้บริษัททราบ บริษัทประกันภัยจะไม่ให้ความคุ้มครองสภาพเช่นว่านั้น

    อย่างไรก็ตาม บริษัทประกันภัยไม่สามารถอ้างหรือยกเรื่องดังกล่าวมาปฏิเสธการจ่ายค่าสินไหมทดแทนกรณีที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับมาไม่น้อยกว่า 3 ปี และโรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วยนั้นไม่ปรากฏอาการ หรือไม่มีการปรึกษาแพทย์ในระยะเวลา 5 ปี ก่อนวันที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับ

    2.  ระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง (Waiting Period)

    หมายถึง ระยะเวลาที่บริษัทประกันภัยไม่ให้ความคุ้มครอง สำหรับค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่เกิดในช่วงเริ่มต้นที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัยปีแรก เนื่องจากโรคบางโรคไม่มีปรากฏอาการให้เห็น หรือบางโรคสามารถรอที่จะทำการรักษาได้ บริษัทประกันภัยมักจะกำหนดระยะเวลาเพื่อป้องกันการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากสภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย

    ซึ่งระยะเวลาไม่คุ้มครองสำหรับการเจ็บป่วยทั่วไปกำหนดไว้ไม่เกินกว่า 30 วัน ส่วนการบาดเจ็บไม่ให้มีระยะเวลาไม่คุ้มครอง และกำหนดไว้ 120 วัน สำหรับเฉพาะโรคบางโรค คือ เนื้องอก ถุงน้ำ หรือมะเร็งทุกชนิด ริดสีดวงทวาร ไส้เลื่อนทุกชนิด ต้อเนื้อ หรือต้อกระจก  การตัดทอนซิล หรืออดีนอยด์ นิ่วทุกชนิด เส้นเลือดขอดที่ขา และเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

    3. การบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัย

    กำหนดสิทธิให้ผู้เอาประกันภัยบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยได้ แต่บริษัทประกันภัยจะใช้สิทธิในการสามารถบอกได้เฉพาะกรณีที่ปรากฏหลักฐานชัดเจนว่าผู้เอาประกันภัยทุจริตเท่านั้น​


    FCC_medical.png


    2.  ​​​กรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพกลุ่ม

    ใช้สำหรับการประกันภัยสุขภาพกลุ่มบุคคลตั้งแต่ 2 คนขึ้นไป ซึ่งมีรายละเอียดความคุ้มครอง เอกสารแนบท้าย ข้อยกเว้น เงื่อนไขทั่วไปและข้อกำหนด เช่นเดียวกับกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพส่วนบุคคล ยกเว้นในเรื่องการบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัย ซึ่งกรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพกลุ่มไม่ได้จำกัดสิทธิดังกล่าวของบริษัทประกันภัยไว้โดยบริษัทซึ่งเป็นผู้รับประกันภัยก็มีสิทธิในการบอกเลิกกรมธรรม์ประกันภัยได้ รวมทั้งมีการเพิ่มสิทธิ/หน้าที่บางประการให้ผู้ถือกรมธรรม์ประกันภัยด้วย เนื่องจากกรมธรรม์ประกันภัยในลักษณะดังกล่าวบริษัทจะออกกรมธรรม์เพียงฉบับเดียวให้ผู้ถือกรมธรรม์ประกันภัยเก็บไว้ และออกหนังสือรับรองการทำประกันภัยให้ผู้เอาประกันภัยแต่ละท่าน ​

    ผู้จัดการบริการ

    ขอรับคำปรึกษา หรือ ร้องเรียน

    โปรแกรมคำนวณ

    • โปรแกรม

      คำนวณเงินออม

      คลิก
    • โปรแกรม

      คำนวณเงินกู้

      คลิก
    • โปรแกรม

      ประเมินความรอบรู้ทางการเงิน

      คลิก

    คุณคือใคร